精选
肝细胞肝癌外科治疗方法的选择
背景简介：早在20世纪50年代中期,我国就已开展了外科手术治疗肝细胞肝癌的工作。近半个世纪以来，经过几代人的共同努力，肝细胞肝癌的外科治疗有了很大发展，取得了较好的效果。至上世纪90年代，肝脏外科技术已经成熟，已不存在肝脏的手术禁区,也不认为巨大肝癌不能切除。目前，国内外比较一致的意见是,外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。与此同时,由于现代科学技术的快速发展，至上世纪80年代后，一些新的治疗技术相继出现，并在临床上推广应用，取得了一定的效果。这些技术包括：放射介入治疗技术、射频治疗技术、X刀治疗技术、冷冻治疗技术、微波治疗技术及无水乙醇(酒精)瘤内注射治疗技术等。临床观察发现，这些技术治疗肝细胞肝癌尚存在适应证选择不恰当的现象，使一些病人错过了合理手术治疗甚或治愈的机会，造成了不可挽回的后果。怎样为肝细胞肝癌病人选择合理的治疗措施，当时国内尚无统一参考标准。很多医生向我们提出建议,希望能制订一个具有权威性的全国性参考方案。为此, 在裘法祖院士、吴孟超院士、汤钊猷院士和黄志强院士的支持和指导下，第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择”的草案，经12位国内著名肝脏外科专家修改后，于2000年10月25～28日在武汉召开的第六届全国肝脏外科学术会议期间，经中华外科学分会肝脏学组各位专家讨论后获得通过。该选择方案公布后，为我国外科界在治疗肝细胞肝癌提供了选择治疗方法的参考依据，受到了广泛的好评。然而，随着肝癌外科某些观念的不断更新和技术改进，原选择方案某些内容也需要作相应的修正。于是，2004年经中华外科学分会肝脏学组讨论，对原选择方案进行了第一次修订。但随着修订方案在国内的推广应用，人们对肝癌外科治疗的认识进一步加深，一些新的意见相继提出，如“原发性肝癌”，国际上惯用的名称为“肝细胞肝癌”；肿瘤的大小分类，有几个不同的标准；也有提出肝癌外科治疗有哪些手术方法；根治性肝癌肝切除的标准；还有腹腔镜在肝癌外科治疗中的应用问题等。2007年，我们将有关意见送交本学组各位专家进行讨论，2008年9月底将有关专家的意见进行汇总，确定本方案第二次修改的内容。现将修订方案公布如下： 1肝细胞肝癌按大小分类：微小肝癌，肿瘤最大直径≤2.0cm 小肝癌，肿瘤最大直径＞2.0cm，≤5.0cm 大肝癌，肿瘤最大直径＞5.0cm，≤10cm 巨大肝癌，肿瘤最大直径＞10cm2肝细胞肝癌外科手术治疗方法2.1肝切除：①部分肝切除i．根据手术入路分为：开腹肝切除和经腔镜肝切除。ii．根据手术方式分为：解剖性肝切除和非解剖性肝切除。iii．根据肿瘤切除的彻底性分为：根治性肝切除和非根治性肝切除。②全肝切除原位肝移植i．原位全肝移植。ii．原位部分肝移植。 2.2其他手术治疗方法：①术中肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗；②肝动脉插管化疗；③门静脉插管化疗；④术中冷冻或氩氦刀治疗；⑤术中射频或微波治疗。3根治性肝癌肝切除的标准3.1中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未受肿瘤侵犯；②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③按肝内解剖分界，将肝段、肝叶或半肝范围内的肿瘤完全切除；④肝脏切缘距肿瘤边界≥1cm；如切缘＜1cm，但残肝侧肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。3.2术后判断标准：①术后2个月内B超、CT等影像学检查未发现肿瘤性病灶；②如术前AFP升高，术后两个月AFP定量测定，其水平在正常范围。4肝细胞肝癌肝切除的手术适应证 4.1病人一般情况：①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变； ②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(Child-Pugh肝功能分级见表1)；③肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；④无不可切除的肝外转移性肿瘤。表1 肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准项 目Child-Pugh肝功能分级1分2分3分白蛋白(g/L)>3528～35无1～2级3～4级凝血酶原活动度>50%30%～50%的同时连同该段门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、射频、微波或冷冻治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。合并右心房癌栓时,可开胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。8肝细胞肝癌合并胆管癌栓的手术指征8.1病人一般情况：基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表1判断肝功能分级，应强调病人全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。8.2局部情况：①按肝细胞肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除；②癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；③估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；④癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支。上述病例适合行胆总管切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除。若癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除，不必切开胆总管取癌栓。若术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中选择性肝动脉插管栓塞化疗、射频、微波或冷冻治疗等。9 B超或CT引导下经皮局部治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择9.1病人一般情况：①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害；②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。9.2局部情况：①单个肿瘤,或癌灶＜5个，单个肿瘤直径＜5cm，伴有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；②肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除。术中应用适应证：①疑肿瘤切缘有癌细胞残留，可对残肝断面进行局部治疗；②主要病灶切除后,对术中Ｂ超检查发现的肝内残余灶进行局部治疗；③术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部治疗。④肝切除术中肝创面出血的处理。10无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择10.1病人一般情况；①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾、脑等重要脏器有器质性病变，功能状况不良；②肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。8.2局部情况：①单个肿瘤,或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；②肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者；11肝细胞肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证11.1病人一般情况：①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变；②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。③肝储备功能(如ICGR15)正常范围；④无不可切除的肝外转移性肿瘤。11.2局部情况：11.2.1可切除的肝癌①有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L)表现者，可同时行脾切除术；②有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。11.2.2术中发现为不可切除的肝癌①有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC＜3×109/L,血小板＜50×109/L)表现者,无明显食管胃底静脉曲张者,行脾切除的同时,在术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、射频、微波或冷冻治疗等;②有明显食管胃底静脉曲张,特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出 血,无严重胃粘膜病变,可行脾切除术,或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术;是否行断流术,根据病人术中所见决定。肝癌可术中行射频、微波或冷冻治疗，不宜行肝动脉插管栓塞化疗。12腹腔镜技术在肝癌外科治疗中的应用近年来，腹腔镜技术在肝脏外科发展很快，有些单位已相继开展了经腹腔镜行肝癌肝切除。为适应腹腔镜技术在肝癌外科治疗中的发展和需求，我们提出如下选择标准供参考。12.1经腹腔镜行肝癌局部治疗指征①肿瘤位于肝膈顶部，受肺内气体影响，B超引导有困难，经皮穿刺局部治疗有损伤膈肌或心包的危险。②肿瘤位于肝脏面，经皮穿刺局部治疗过程中有损伤邻近器官（如胆囊、胃、结肠等）的危险；③对病人一般情况的要求，同经皮穿刺局部治疗。 12.2经腹腔镜行肝癌肝切除指征①肝癌位于左半肝，或右半肝的V或VI段；②肿瘤最大直径小于6cm；位于肝脏面边缘部位的肿瘤，肿瘤直径可放宽到10cm；③若技术条件允许，亦可经腹腔镜行右半肝切除术；④对病人一般情况的要求，同开腹肝切除术。13肝细胞肝癌行肝移植术指征 目前，国内尚无统一的标准，根据肿瘤局部情况，我们推荐采用国际上广泛应用的Milan标准或UCSF标准。13.1病人一般情况①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑重要脏器器质性病变;②肝功能有明显损害，Child-Pugh肝功能分级C级或长期B级；③无肝外转移性肿瘤。13.2意大利Ｍｉｌａｎ标准①单个肿瘤直径＜5ｃｍ,或肿瘤数目＜3个,最大直径＜3ｃｍ；②不伴有血管及淋巴结的侵犯。13.3美国加州旧金山大学(ＵＣＳＦ)标准①单个肿瘤直径＜6.5ｃｍ，或肿瘤数目＜3个,最大直径＜4.5ｃｍ,总的肿瘤直径＜8ｃｍ；②不伴有血管及淋巴结的侵犯。附一 放射介入法肝动脉栓塞化疗 (HACE) 病例选择的建议1病人一般情况：①病人一般情况较好，无明显心，肺，肾、脑等重要脏器器质性病变；②肝功能正常,或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。 2局部情况：①肿瘤为多发，而且分散在左右两半肝；②肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%；③健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；④肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；⑤肝癌肝切除术后肿瘤复发，不适宜或病人不愿意再次手术者。原则上,可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。附二 X刀治疗病例选择的建议1病人一般情况：①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾、脑等重要脏器有器质性病变，功能状况尚可；②肝功能有较明显损害，不适宜作肝切除术；③无明显脾肿大及脾功能亢进(WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L)的临床表现。2局部情况：①单个肝癌，肝癌直径＜3.0cm；②肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。执笔人：陈孝平、张志伟．华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心(武汉430030)杨甲梅，沈锋．第二军医大学东方肝胆外科医院(上海 200438)
